ケアマネージャさんを交えての打合せ (平成19年12月04日[火])

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本記録はケアマネージャさんを交えて今後の計画について打合せした記録です。作成は主人である takaq (ハンドルネーム)がしました。

1.日時・場所・出席者

平成19年12月04日(火) 15:10〜 東北大学病院 東病棟17階 ソーシャルワーカ室
東北大学病院 リハビリテーション科 主治医 S 医師、ソーシャルワーカ I 医師
葉山地域包括サービスステーション葉山ケアプランセンタ ケアマネージャ Sさん
母、主人と私

2.目的

当初、ケアマネージャさんとの顔合わせ程度の予定であったが、大学病院リハビリ科の担当医師が出席したことから、今後の具体的な予定を検討する方向となってしまった。

3.内容

(1)主治医 S 先生から医学的見地からの説明があった。
a.30歳頃に統合失調症、40歳頃に糖尿病になった。

b.6月12日に最初の転倒、動作がおかしくなったので糖尿病外来の紹介で整形外科受診、その時点で「頚髄症」と判明。その後入院待ちであった7月上旬に二度目の転倒をし完全に動けなくなった。

c.8月21日に入院、8月30日に手術を実施。

d.手術前後は寝ている状態が長かったので筋力が衰えたうえに体重が増加した。

e.手の動き(ADL動作)は比較的両手でできている。

f.足の動き(MMT)は右:4、左:3 で、立ち上がりの日差(日によって違う)、日内変動(1日の中でも違う)がある。
 スムーズな時は非常によい動きをするが、だめな時はピクリとも動けない時がある。
 特に夜間は睡眠薬・精神科薬の影響もあってか著しく動きが悪い。
(2)今後の計画・・・・主にS医師の提案で進んだ。
a.病院としては「安定した在宅生活」を送れるようにしたいが絶対的な自信は無い。

b.一度(仮)退院してケアプランを導入し試験生活を行い問題点などを把握、再入院してまた考えるという方法をとりたい。
 介護認定がおりていなくても「暫定」として介護サービスを受けることは可能であるとケアマネさんから補足があった。

c.試験生活にあたって用意するもの。
・ベッド(3モータ)と固めのマットレス、これにトイレに移る手すりか台のようなもの。
・ポータブルトイレ(家具調でウォシュレット付)
・車椅子(できれば電動アシスト付)、クッション
・玄関スロープ
d.人的サービスとして次を考える
・ホームヘルパー
・デイサービス
・ショートステイ
・食事
e.具体的な利用方法(案) ・・・・主に主人がいない日中を中心に検討。主旨はなるべく一人の時間を減らすこと。
・月、水、金は通所リハビリでリハビリを継続し、昼食・入浴を行う。

・火、木は10:30〜12:30にヘルパーさんに来てもらい食事を作ってもらいながら面倒を見てもらう。
 (食事はヘルパーさんに作ってもらうか配食とするかは保留とした。->カロリー制限があるため)

・さらに15:00〜16:00の間に30分くらいヘルパーさんに来てもらい身体介護をしてもらう。
 旦那さんが帰宅する18:00まで間が空いてしまうので、さらに18:00までの間に30分のヘルパーさんの身体介護が要るかも。

・夜は仙台市の配食サービスを利用する。->カロリー制限があるため。

・排泄については、ヘルパーさんがいる時間は介助してもらい、いない時はオムツにする。
f.試験生活の予定時期・・・・目標
・できれば土、日をはさむ時としたい。
・12月15日(土)に(仮)退院
・12月17日(月)から試験生活スタート、19日(水)まで試験生活
 この時点で状況把握を行う。(日中、主人は様子を観察するだけで手を出さない)
・12月20日(木)に病院へ戻る。
上記を踏まえて問題点などを検討し本格退院へ向けたケアプランに反映する。
退院は主人が年末・年始休暇となる12月29日(土)とする。

4.その他

本打合せを踏まえ今後は主人とケアマネージャさんとで連絡しながら体制を確立していくこととした。

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